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ÉTIOLOGIE ET CLASSIFICATION DU S.A.D.A.M.
Congrès de chirurgie maxillo-faciale CHU de Lille 1995
Jean-Marie LANDOUZY,
Michel Donazzan,
Jean-François Andreani,
Guy Hammé,
Jacques Clairé :
Revue stomato chir maxillofac, Masson 1997 , 98, n°1 pp 43-46
ÉTIOLOGIE ET CLASSIFICATION DU S.A.D.A.M.
Les perturbations de la mécanique mandibulaire dans le S.A.D.A.M. ont des causes diverses: : anomalies de l'architecture crânio-faciale, malocclusion, dyspraxie linguale, anomalie posturale. C’est pourquoi le diagnostic et le traitement du S.A.D.A.M. doivent être confiés à une équipe pluridisciplinaire.
Le S.A.D.A.M. est I'atteinte des articulations temporo-mandibulaires par modification de leur biomécanique. La mandibule, suspendue au crâne, est en rapport avec les dents, la langue, le rachis cervical, la ceinture scapulaire et I'entonnoir thoracique. Les articulations temporo-mandibulaires se trouvent au centre d'un ensemble formé par I'occlusion, la langue, la posture et l'architecture crânio-faciale.
La perturbation mécanique
Les articulations temporo-mandibulaires fonctionnent, normalement, de manière synchrone (sauf dans les mouvements de diduction), la perturbation mécanique se manifeste par une asymétrie des positions et des déplacements des deux articulations, I'une par rapport à l'autre : Position asymétrique des ensembles condylo-discaux en position d'intercuspidie maximale. .Déplacement asymétrique des condyles, lors du mouvement d'ouverture buccale (latérodéviation). L'asynchronisme du déplacement des condyles, détermine d'un côté une hypo mobilité et de I'autre une hyper mobilité compensatoire.
Les radios, prises en incidence de Weinberg, nous montrent l'asymétrie de position des condyles dans les fosses mandibulaires en occlusion et en ouverture buccale. Sur ces radios le condyle droit est hypo mobile et le condyle gauche est hyper mobile.
Incidence de
Weinberg en bouche fermée. A droite le condyle est plus haut et à gauche le
condyle est plus bas et plus en avant.
Incidence de
Weinberg en bouche ouverte. La position du condyle droit est moins antérieure
que celle du condyle gauche.
Le côté hypo mobile présente
· Une position plus rétruse du condyle en position d'intercuspidie maximale.
· Un moindre déplacement antérieur de I'ensemble condylo-discal, dans le mouvement d'ouverture buccale.
Cette hypo mobilité se situe normalement du côté en sous occlusion et s'accompagne du spasme des muscles temporal, masséter et digastrique qui fournissent un effort supplémentaire pour assurer l'intercuspidie. Le disque conserve une position relativement physiologique.
Le côté hyper mobile présente
· Un élargissement de I'interligne articulaire en position d'intercuspidie maximale.
· Un déplacement antérieur plus important du système condylo-discal, dans le mouvement d'ouverture.
hyper mobilité se situe normalement du côté de la sur6occlusion et s'accompagne du spasme des muscles ptérygoïdiens car le condyle reste en bas et en avant au cours de I'intercuspidie. Le disque se trouve dans une position antérieure.
Étiologie des perturbations mécaniques
Architecture crânio-faciale (D.V.O), malocclusion, dyspraxie linguale et posture sont des facteurs qui peuvent perturber la relation maxillo-mandibulaire et la position des condyles mandibulaires dans les phases d'occlusion et d'ouverture buccale.
Architecture et malocclusion
Les perturbations de l'architecture crânio-faciale et les mauvais engrènements dentaires sont les facteurs essentiels de la malocclusion. Nous n'aborderons pas ces sujets déjà largement traités par ailleurs
Dyspraxie linguale
Projection du film
Sur les prises de vues de face, nous constatons que, lorsque la cavité buccale est pleine de baryte, la déglutition dyspraxique n'affecte pas la mécanique mandibulaire. A partir du moment où le volume liquidien correspond au volume salivaire, chaque déglutition entraîne un mouvement de bascule de la mandibule et donc une rupture du synchronisme normal des mouvements des articulations temporo-mandibulaires.
Sur les prises de vues de profil, nous constatons que, lorsque la cavité buccale est pleine de baryte, la dyspraxie n'affecte pas la mécanique mandibulaire. Par contre, la déglutition du volume salivaire entraîne une désocclusion et une propulsion mandibulaire. La position de la langue est antérieure.
Sur les prises de vues suivantes, après correction de la dyspraxie linguale, nous pouvons constater que la déglutition, cavité buccale pleine, reste inchangée.
La déglutition d'un volume salivaire ne provoque plus ni mouvement asymétrique des articulations temporo-mandibulaires, ni propulsion mandibulaire.
Cette étude permet de mettre en évidence I'action des dyspraxies linguales sur les articulations temporo-mandibulaires et I'importance due à la langue dans le S.A.D.A.M. Nous avons constaté que certains patients étaient améliorés par la simple correction de la dyspraxie linguale.
posture
Posture et équilibre mandibulaire sont intimement liés. La posture, par son action sur la charnière cervico-occipitale et les muscles hyoïdiens, participe à l’équilibre de la mandibule et des articulations temporo-mandibulaires. Chez un sujet normal, l’élévation volontaire d’une épaule provoque une déviation homolatérale de la mandibule lors du mouvement de l’ouverture buccale. Nous avons observé que le déséquilibre mandibulaire produisait des modifications posturales statiques et dynamiques constantes et reproductibles. Nous les décrivons en faisant référence au condyle hypo mobile
Modifications posturales statiques
· La charnière cervico-occipitale se positionne en flexion latérale homolatérale et en rotation controlatérale
· L’os hyoïde, par le spasme du digastrique, subit une légère déviation homolatérale.
· Les omoplates ont une position asymétrique. L’omoplate du côté hypo mobile est plus haute
· La ceinture pelvienne marque une fausse jambe courte controlérale.
Pour illustrer les relations entre les omoplates et le mouvement mandibulaire les photos 3 et 4 montrent un sujet atteint d’un S.A.D.A.M. qui présente une latéromandibulie gauche à l’ouverture avec une ascension de l’omoplate gauche
Déviation mandibulaire gauche à la fin du mouvement d’ouverture
L’omoplate gauche du sujet est plus haute
Modifications posturales dynamiques
La dynamique posturale réagit à toute modification de la posture statique. De ce fait les mêmes perturbations peuvent être crées en modifiant volontairement la posture statique selon un schéma identique, ascension d’une épaule par exemple.
· Limitation homolatérale de la rotation cervicale
· Déficit de préhension de la main controlatérale
· Équilibre perturbé sur le pied controlatéral, lors de la translation du poids du corps d’un pied sur l’autre, par déplacement latéral du bassin.
Discordance posture - mandibule
Cependant la concordance entre latéromandibulie d’ouverture et omoplate haute, n’est pas constante. Elle peut-être contrariée par la présence d’un trouble postural associé ou une posture linguale excentrée.
Le trouble postural est souvent une vraie jambe courte qu’il faudra compenser. La posture linguale excentré est en liaison avec la dyspraxie linguale du sujet.
Classification des pathologies
L’étude des perturbations posturales en relation avec le S.A.D.A.M. permet de compléter la nomenclature existante.
Pathologies musculaires
Les articulations temporo-mandibulaires ne présente pas d’atteinte discale ou articulaire ‘sans claquement.
Pathologies articulaires
Leur la gravité est déterminée par la position antérieure du disque et la réductibilité de la luxation discale (selon Farrar ou Dawson)*
La classification suivante a pour but de déterminer les étiologies primaires et secondaires du S.A.D.A.M.:
Pathologies ascendantes
S.A.D.A.M. d’étiologie posturale, le sujet ne présente pas les signes posturaux du déséquilibre temporo-mandibulaire
Pathologies ascendantes mixtes
S.A.D.A.M. d’étiologie posturale dont les signes posturaux du déséquilibre temporo-mandibulaires décrits, apparaissent après la correction posturale et l’amélioration des symptômes
Pathologies descendantes
S.A.D.A.M d’étiologie occlusale et/ou linguale
Pathologies descendantes mixtes
S.A.D.A.M. d’étiologie et/ ou linguale dont les symptômes manifestés à distance des articulations temporo-mandibulaires restent présents après le traitement occlusal et linguale.
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Pathologies ascendantes 26,67%
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Pathologies ascendantes mixtes 12,50%
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Pathologies descendantes 7,50%
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Pathologies descendantes mixtes 53,33%
conclusion
Le syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur doit être l’objet d’une analyse très précise pour déterminer les mécanismes complexes qui président à son installation. La citation d’Hippocrate est particulièrement juste dans ce cas :
«Toutes les parties de l’organisme constituent un cercle. Chaque partie est donc commencement et fin»
C’est pourquoi le S.A.D.A.M. doit faire appel à une équipe médicale pluridisciplinaire agissant ave une méthodologie précise pour établir le diagnostic et bâtir une thérapeutique tenant compte de l’étiologie de chaque perturbation mécanique responsable du S.A.D.A.M.