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Le Monde Dentaire - n° 84 - Octobre - 1997 –

 LA DIMENSION VERTICALE

Jean-Marie LANDOUZY – Joël Ferri - Jacques CLAIRE - Michel DONAZZAN - Guy HAMME – R. Fenart

Service de Chirurgie Maxillo-faciale et de Stomatologie, CHRU de Lille.

Résumé

La dimension verticale est un paramètre qui n'est pas souvent pris en compte dans les dysfonctions temporo-mandbulaires.et dans des reconstitutions prothétiques. Il en résulte des échecs au traitement de la DTM et des troubles apparaissant après des reconstitutions prothétiques n'ayant pas respecté les règles de celle-ci. Nous rappelons certaines règles élémentaires.

 

I - Introduction

La face doit avoir un équilibre tant sur le plan esthétique que sur le plan fonctionnel. Les canons de la beauté ont permis, dans un premier temps, de prendre conscience de cet équilibre. Léonard de Vinci préconisait déjà une for­me d'analyse permettant à l'artiste de créer un visage agréa­ble. Cet équilibre, repris ensuite comme référence, est la règle de la statuaire antique.

Les proportions du visage par Léonard de Vinci

Figure 1 Schéma tiré de La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier. Conception de l'égalité entre les trois étages de la face.

Figure 2: Conception de l'égalité entre les trois étages de la face. Le frontal, le nasal, le buccal. TR = Trichion, NS = Nasion cutané, SN = Point sous-nasal, ME = Point menton (Schéma tiré de La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).

 

Il est certain, que cette règle ne peut s'appliquer qu'à des sujets parfaits, et qu'elle ne différencie pas la dimension verticale d'occlusion et la dimension verticale de repos. Il faut considérer que les critères artistiques ne prennent pas en compte les multiples formes des crânes, liés à la biotypologie des individus, notamment, les différences entre les dolichocéphales et les brachycéphales. L'importance extraordinaire, des relations entre la dimension verticale et les troubles des articulations temporo-mandibulaires, nécessite une étude détaillée. Cette relation détermine, soit un facteur déclenchant ou favorisant les dysfonctions, soit un paramètre important dans le traitement et la stabilisation de ces troubles. Les dimensions verticales se décomposent en:

- dimension verticale d'occlusion (D.V.O.),

- dimension verticale de repos (D.V.R.), Leur importance est considérable, et on peut affirmer que la dimension verticale d'occlusion est un des piliers de l'Art Dentaire.

II - Définitions

Les définitions de la D.V.O. sont nombreuses, nous en avons choisi quelques unes qui nous semblent intéressan­tes.

Chaput et Tabet: "La D.V.O. correspond à la position ter­minale habituelle d'intercuspidation. La D.V., elle, inté­resse toute la hauteur de la face, par convention cepen­dant, en pratique, on désigne ainsi la hauteur de l'étage inférieur de la face, ou, plus précisément, la distance qui sépare le point sous nasal du gnathion".

Lejoyeux: "La D.V.O. est la hauteur de l'étage inférieur de la face, ou, plus simplement, la distance qui sépare le point sous-nasal du gnathion, pendant la phase d'occlusion".

Le point sous-nasal se définit comme étant l'épine nasale antérieure.

Le gnathion est parfaitement définit par Savoyet et Touret: "C'est le point choisi le plus antérieur de la partie la plus déclive de la protubérance mentonnière". Nous avons vu, qu'idéalement, la règle de la statuaire an­tique donnait à la D.V.O. une règle de proportion par rap­port à la face. Cette règle n'est pas exclusive et doit donc comporter une analyse particulière.

III - Règles d'établissement de la D.V.O.

Il est difficile d'établir une règle absolue pour définir une D.V.O. Les différents facteurs qui font obstacle à la mise en place d'un critère absolu sont:

- la biotypologie des individus: brachycéphalie ou dolichocéphalie.

- les classes I, II et III en orthopédie dento-faciale

Brachycéphalie

Figure - 3: Brachycéphalie, manque de hauteur faciale inférieure. (Dessin E. Cambier).

Dolichocéphalie

Figure - 4: Dolichocéphalie, hauteur faciale inférieure est trop importante. (Dessin E. Cambier).

IV - Dimension verticale d'occlusion

A - Techniques cliniques, externes, d'évaluation de la D.V.O.

1 - La règle approchée de la statuaire antique

Normalement, les distances: point sous nasal - point du menton (gnathion) (L2), et point sous nasal - ophryon sont égales. L'horizontale tirée à partir de ophryon, passe au-dessus du sommet des sourcils (L1).

 

Figure - 5: Illustration de la règle approchée de la statuaire antique, (Schéma tiré de La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).

Règle de mesure de la D.V.O. selon la statuaire antique : L1 = L2

-2 - La règle de Willis

Figure -6: La règle de Willis. (Schéma tiré de La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).

Cette mesure donne une égalité entre la distance point sous nasal - pointe du menton, et la distance bord externe de la lèvre - milieu de la pupille.

Cette mesure a été fortement contestée :

- Harvey, en 1948, trouve qu'elle ne correspond que pour 27% des sujets.

- Bowman A.J. & Chick A.O., en 1962, ne trouve que 9% de cas correspondants.

- Chaput A., en 1968 : "Ces relations idéales ou univer­selles nous semblent arbitraires et ne tiennent pas comp­te des variations individuelles comme les dysmorphoses".

Dans les cas d'édentation partielle unilatérale elle donne au chirurgien-dentiste une idée de la D.V.O. du sujet. Nous la trouvons intéressante dans le traitement des arti­culations temporo-mandibulaires, dans la mesure où elle permet de comparer la D.V.O. des deux côtés de la face.

B - Techniques radiographiques

La téléradiographie de profil, en occlusion, par le tracé céphalométrique, permet de déterminer avec précision la D.V.O. Parmi les différents tracés existants, nous en cite­rons trois.

1 - La mesure radiologique à partir de la téléradiographie de profil selon la technique de Ricketts.

Figure - 8: Tracé téléradiographique selon Ricketts.

Technique du tracé:

Pour construire le point XI, sur la branche montante de la mandibule, tracer une perpendiculaire au plan de Franc­fort (située sur le contour de la fente ptérygo-maxillaire, à mi-distance entre son point le plus haut et son point le plus postérieur). Déterminer les points RI: sur le bord an­térieur de la branche montante, prendre le point le plus postérieur. R2 : sur le bord postérieur, face à RI. R3: point le plus inférieur de l'échancrure sigmoïde. R4: sur le bord inférieur de la mandibule face à R3. Tracer des perpen­diculaires au plan de Francfort passant par les points RI et R2 et des parallèles au plan de Francfort passant par les points R3 et R4. Ces lignes déterminent un rectangle, dont le point de rencontre des diagonales détermine le point XI. Joindre ce point à l'E.N.A. et au point P.M., pour déterminer l'angle facial inférieur. Cet angle est norma­lement de 47° avec une variation possible de ± 4°.

2 - Selon la règle de proportions dite de Wylie

Figure - 9: Tracé sur téléradiographie de profil selon Wylie. (Schéma tiré de "La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).

Wylie s'est basé sur les travaux de Brodie en 1941, Herz- berg et Holic en 1943 pour établir la proportion de 43 et 57%. Sur une ligne tracée du nasion à la pointe mentonnière la distance entre le nasion et l'E.N.A. doit représenter 43% et la distance de l'E.NA. à la pointe inférieure mentonnière 57%.

3 - La technique de Delaire:

Figure 10 - Tracé de Jean Delaire , repris par E. Cambier

La ligne, qui indique la D.V.O., est la ligne CF 5 tracée per­pendiculairement à la ligne CF 4, sur projection antérieu­re des points Na, E.N.A. et Me. Pour DELAIRE Na'-E.N.A' = 45% et E.N.A'-Me' = 55%.

Compte tenu des différences morphologiques des individus, s'il ne peut être fait de règles immuables en matière de D.V.O., il faut considérer que Ricketts laisse une marge de 8° entre la perte et l'augmentation de D.V.O. Les rapports, en pourcentage, de Wylie et de Delaire, ne précisent pas de variations possibles.

V - Facteurs influençants la D.V.O.

A - Provoquant une diminution de la D.V.O.

1° - Causes inhérentes au patient

- infra-alvéolie dentaire molaire acquise ou constitution­nelle,

- interposition linguale (déglutition atypique) classe II,

- abrasion par bruxisme.

2° - Causes inhérentes au patient ou au praticien

- perte de molaires et de prémolaires non compensée,

- résorption de l'os alvéolaire du corpus chez des édentés anciens.

3° - Causes imputables au praticien

- reconstitutions prothétiques ayant sous évalué la D.V.,

- les meulages occlusaux intempestifs et exagérés.

B - Provoquant une augmentation de la D.V.O.

1°- Reconstitutions prothétiques augmentant la D.V.O,

2°- Béance antérieure par pulsion linguale

3°-Classe III

II faut préciser que, pour la béance antérieure et la classe III , il ne s'agit pas de cas présentant systématiquement une augmentation de la D.V.O.

VI - Troubles consécutifs à une D.V. inadéquate

A - D.V.O. augmentée

Selon Carlsson, Ingervall et Kocak, sur des sujets âgés de 35 ans environ, en denture normale, la mise en place d'une gouttière de 4 mm , dans la région incisive, ne semblait pas troubler la céphalométrie et l'électromyographie.

1°- Troubles esthétiques

- étirements des plis nasio-géniens,

- difficulté d'obtenir une occlusion labiale.

2°- Troubles morphologiques des tissus de soutien

- résorption osseuse et fibromuqueuse flottante,

- lésions du parodonte,

- perturbation de la longueur optimale des muscles.

3°- Troubles des fonctions oro-faciales

par diminution de l'espace libre entre la P.I.M. et la posi­tion de repos:

- difficultés de déglutition,

- difficultés masticatoires,

- gêne phonétique,

- algies cervico-faciales.

4°- Troubles des articulations temporo-mandibulaires

Une D.V. exagérée augmente la pression de charge des ar­ticulations temporo-mandibulaires et peut provoquer des usures cartilagineuses, qui seraient à l'origine d'arthrose secondaire. Par contre, dans le traitement des affections des articulations temporo-mandibulaires, il est fréquent d'augmenter la D.V.O., de manière modérée et quelque­fois progressive.

Manns, Miralles et Guerrero ont étudié l'électromyographie des muscles masséter et temporal, à différents degrés d'ouverture buccale, à partir de l'occlusion, chez des sujets exempts de troubles de l'appareil manducateur. Rugh J.D. et Drago C.J. constatent que l'activité électri­que des muscles élévateurs n'est pas minimale ou nulle, lors de la position de repos mandibulaire. Il faut un espace libre occlusal de 1 à 1,6 mm pour observer ce phéno­mène. Ils en déduisent, qu'il faut distinguer la longueur posturale (avec activité électrique) et la longueur de re­pos, plus grande que la précédente, pour obtenir un si­lence électrique et une relaxation totale. Dans les traite­ments par gouttière, ceci expliquerait la relaxation mus­culaire, par mise en position de ces muscles dans leur lon­gueur de repos.

5° - Troubles de la posture cervicale et du corps en général

Nous avons observé, que l'augmentation de la D.V.O. provoque une position compensatoire du rachis cervical. La tête se positionne de manière à maintenir un espace libre, cette position entraîne une tension excessive des mus­cles supra et sous hyoïdiens.

6° - Difficultés respiratoires par la tension musculaire sur l'entonnoir thoracique

Dans ce cas, la position de la mandibule, de la tête, les tensions de la filière oro-pharyngée, peuvent limiter la liberté de l'entonnoir thoracique.

B - D.V. diminuée

1°- Troubles esthétiques

- plis nasio-géniens augmentés,

- vieillissement du visage,

- perlèche aux coins externes des lèvres.

2° - Troubles morphologiques favorisés par la perte de D.V.O.

- résorption ostéo-muqueuse de l'arcade mandibulaire antérieure,

- troubles parodontaux par supraclusion incisive.

3° - Troubles physiologiques

- limitation des mouvements mandibulaires,

- limitation de l'ouverture buccale,

- limitation des mouvements de diduction,

- limitation des mouvements de propulsion,

- diminution de la capacité masticatoire,

- mise en flexion antérieure du rachis cervical et accen­tuation de la cyphose dorsale afin de faciliter la ferme­ture buccale et les contacts dento-dentaires,

- perturbation de la déglutition (peut provoquer l'inter­position molaire linguale),

- gêne phonétique,

- algies cervico-faciales,

- algies temporales, cervicales postérieures, scapulaires, brachiales

- douleurs cervicales antérieures par tension des sous hyoï­diens

- douleurs orbitaires, glossodynies, otalgies.

4° - Transformation de l'activité musculaire

Grabert T.M. a mis en évidence, une hyperactivité des fibres postérieures du temporal et des fibres profondes du masséter. Cette hyperactivité pouvait atteindre le chef moyen du temporal, le digastrique et le génio-hyoïdien.

5° - Affections des articulations temporo-mandibulaires

Le syndrome de Costen réunit les affections suivantes:

- signes auriculaires (altération de l'ouïe, sensation d'oreille bouchée, tintements, douleurs, légers vertiges, déman­geaisons du méat acoustique externe),

- signes de sinusite,

- céphalées localisées au vertex, à l'occiput et derrière les oreilles,

- douleurs des articulations temporo-mandibulaires,

- sensations de brûlures de la gorge, de la langue et des ailes du nez,

- troubles salivaires (sécheresse buccale).

D'autres manifestations se produisent au niveau des articulations temporo- mandibulaires:

-         craquements,

-         ressauts,

-         subluxation.

Rozencweig D. range ces troubles dans son appellation générale de Syndrome Algo-Dysfonctionnel des Articulations Temporo-Mandibulaires (S.A.D.A.M.).

Granados J.I., estime que la perte de D.V.O. provoque des modifications des articulations temporo-mandibulaires, avec aplatissement du tubercule articulaire.

Shore N.A. pense que la perte de D.V.O., par absence des groupes molaires et prémolaires, met le condyle en oc­clusion, dans une position pathologique, forcée et com­primée, propre à engendrer des inflammations et des dé­générescences ostéo-articulaires des articulations tem­poro-mandibulaires.

Smith S.D. a réalisé une étude sur 25 joueurs de football professionnels, entre d'une part, les articulations tem­poro-mandibulaires et les muscles de la sphère oro-maxillaire, et d'autre part, la force de contraction des muscles du bras. Il a trouvé que le déséquilibre de la musculature maxillaire pouvait avoir des répercussions dans tout le corps.

VII - Conclusion

La D.V.O. est fixée par les pièces osseuses en présence. Elle ne représente donc pas une entité fonctionnelle à elle seule. La D.V.R. (dimension verticale de repos) est plus fonctionnelle. Si elle est directement dépendante de la D.V.O., dont elle doit s'accommoder, elle permet, lors des traitements dentaires, de voir si les fonctions buccales ne sont pas perturbées par la mise en place de prothèses ou d'une gouttière de libération occlusale.

La liste des conséquences, d'une mauvaise évaluation de la dimension verticale d'occlusion montre, à quel point, elle joue un rôle important dans les fonctions oro-facia­les, dans le maintien de l'intégrité des tissus et dans l'équi­libre des articulations temporo-mandibulaires. Elle ne peut, à aucun moment, être ignorée ou mal évaluée.

Le travail sur la D.V.O. et la D.V.R. doit se faire en accordant la plus grande attention au confort du patient, et en respectant ses fonctions buccales. Il s'agit là d'un cri­tère essentiel dans le traitement des dysfonctions des ar­ticulations temporo-mandibulaires, pour ne pas effectuer de traitement iatrogène.

 

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Dernière mise à jour le 04/04/2009