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LES DYSFONCTIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES

- Jean-Marie LANDOUZY, Ostéopathe

-  Jacques CLAIRE, Docteur en Chirurgie Dentaire

- Professeur Michel DONAZZAN,  Chef du Service de Chirurgie Maxillo-Faciale du C.H.R.U. de Lille

- Docteur Guy HAMME Docteur en Chirurgie Dentaire

I.      introduction

La complexité de la dysfonction crânio-mandibulaire se comprend déjà par le nombre d'appellations différentes, dont elle a été l'objet. Costen, en 1934, décrit son syndrome en le reliant à la perte de dimension verticale d'occlusion, associée déjà à un certain nombre de troubles, dont la plupart n'intéresse pas directement les articulations temporo-mandibulaires.

Pour comprendre cette pathologie, nous avons voulu en donner une définition claire :

La dysfonction crânio-mandibulaire se définit comme une atteinte mécanique des A.T.M., d'étiologie multifactorielle, pouvant se manifester localement aux A.T.M. ou à distance de celles-ci. (J.M. Landouzy)

Si la définition ne simplifie pas vraiment cette pathologie, elle permet de mieux comprendre la multiplicité des étiologies et la diversité des douleurs, qu'elle peut engendrer.

Pour suivre la pensée de Sir William Hossler :

"Le diagnostic doit précéder le traitement, ce qui impose, dans un premier temps d'avoir établi le diagnostic, et l'on ne peut diagnostiquer que ce que l'on connaît".

Nous allons commencer par exposer la physiologie normale, afin de saisir plus facilement la pathologie.

II.     la mandibule et les A.T.M.

Les articulations temporo-mandibulaires sont des articulations siamoises, dont les mouvements sont symétriques et compensatoires. La mandibule occupe une place importante au sein de la face et sa physiologie est complexe. C'est le seul os mobile du crâne et de la face. Les fonctions, auxquelles elle participe, sont multiples et indispensable à la vie. Il faut considérer :

- qu'elle est: suspendue au crâne par les muscles manducateurs (muscles temporaux et masséters),

- qu'elle est stabilisée lorsque les dents, qu'elle supporte, s'engrènent avec les dents maxillaires, en intercuspidie (donc tributaire de l'occlusion dentaire),

- qu'elle est reliée postérieurement à l'occipital et au rachis cervical,

- qu'elle contient la langue

- qu'elle est, à la fois, l'attache supérieure de  l'os hyoïde et de l'ensemble du tractus aéro-digestif.

Elle participe activement aux différentes fonctions de déglutition, mastication, phonation, respiration. Cette diversité de fonctions implique que sa mobilité n'est pas seulement guidée par les muscles manducateurs, mais par la synergie de nombreux muscles qui participent également à d'autres actions volontaires ou réflexes.

Par conséquent, l'équilibre mandibulaire est soumis à un équilibre occlusal et à un équilibre musculaire.

Les articulations temporo-mandibulaires sont aussi complexes, car elles comportent un disque ou ménisque qui accompagne le condyle dans ses déplacements. Le couple condyle - disque accomplit plusieurs formes de mouvements : d'abord une rotation, puis une translation vers l'avant, lorsque les articulations fonctionnent symétriquement, et translation antérieure pour l'une et rétrusion pour l'autre dans les mouvements de diduction.

III.    biomécanique normale

Il est indispensable, pour aborder la dysfonction crânio-mandibulaire, de bien connaître la biomécanique normale des A.T.M.

Lorsque les articulations temporo-mandibulaires ont une biomécanique normale, nous constatons :

en intercuspidie, les condyles occupent une position centrée et symétrique dans les fosses mandibulaires.

Figure I - Sur ce schéma, nous voyons le centrage du condyle et les deux faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral, celui qui s'insère sur le disque et celui qui s'insère sur le condyle.

En dynamique, il existe une symétrie "parfaite" des déplacements des condyles et des disques dans les mouvements d'ouverture, de fermeture et de propulsion. Et une symétrie des mouvements compensatoires d'une A.T.M. par rapport à l'autre, lors des mouvements de diduction.

L'étude dynamique de la mandibule doit nous permettre de constater, que l'ouverture et la fermeture de la bouche s'effectuent selon un trajet rectiligne dans le plan frontal. Toute déviation indique un début de dysfonction.

Au cours du mouvement de propulsion, qui doit s'effectuer sur un guide incisif fonctionnel, la même rectitude de déplacement doit être constatée.

Lors des mouvements de diduction, sur des guides canins fonctionnels, les déplacements latéraux, par rapport au repère de la ligne inter incisive, devront être semblables dans leur forme et leur amplitude.

Photo 1 - Le sujet ouvre la bouche d'une façon rectiligne et symétrique.

IV.     biomécanique perturbée

La biomécanique perturbée s'exprime par l'asymétrie. En effet, chaque perturbation de position ou de mouvement d'une A.T.M. entraînera, systématiquement, une position compensatoire de l'autre, rompant ainsi la symétrie, pour installer la perturbation mécanique.

Cette perturbation mécanique s'exprime :  en statique, lors de l'intercuspidie, les condyles n'occupent plus la même position centrée dans les fosses mandibulaires

                  

Figure 2 - A gauche, en intercuspidie, le condyle occupe une position plus postérieure, c'est le côté de hypo mobilité

 - A droite, le condyle occupe une position plus antérieure, le condyle, par sa position, pousse le disque en avant, c'est le côté de hyper mobilité

 

       

Photos 2 - Ouverture buccale rectiligne et sujet présente une latéromandibulie vers la droite.

Photo 3 - Sur ces incidences de Weinberg, radiographiées par le Dr Empereur Buisson, nous voyons que, en intercuspidie, la position des condyles dans les fosses mandibulaires est asymétrique. A droite, condyle plus haut : hypo mobile, à gauche, condyle plus bas : hyper mobile

Photo 4 - Incidences de Weinberg en bouche ouverte, réalisées par le Dr Empereur Buisson de Lille, chez un autre sujet. On constate que le condyle droit effectue une course plus longue que le condyle gauche. Le condyle droit est hyper mobile et le condyle gauche hypo mobile

Photo 5 : Sur le panoramique dentaire de cet édenté partiel, on constate que le seul contact molaire, existant, se situe au niveau des 27 - 37, que l'autre côté n'en possède pas. De ce fait, le condyle gauche est abaissé, tandis que le condyle droit monte dans la fosse mandibulaire. Nous avons dans ce cas,  une hyper mobilité gauche et une hypo mobilité droite, avec latéromandibulie droite à l'ouverture.

en dynamique, les déplacements en ouverture, fermeture et propulsion seront différents. Et en diduction, nous constaterons aussi une asymétrie de la forme et de l'amplitude des déplacements.

V.    le disque

Cet élément anatomique a occupé une place prépondérante dans les différentes études des pathologies des A.T.M. Pourtant, il faut constater que le disque n'est jamais vraiment responsable de la pathologie articulaire. Il en est l'expression, la matérialisation, le témoin, mais il ne peut en être l'étiologie à lui seul.

Rejoignant la conception de Jean Delaire : "Le disque est une structure qui évolue, et son examen, à un moment donné, est le reflet du fonctionnement passé et actuel des articulations temporo-mandibulaires". Ce qui revient à dire que dans la dysfonction crânio-mandibulaire, le disque est la victime d'une dysharmonie de la mobilité mandibulaire, dont les étiologies sont à déterminer.

La luxation discale ne doit donc pas être considérée comme l'étiologie de la douleur ou de la pathologie exprimée. Logiquement, elle n'intervient qu'après un temps plus ou moins long de dysfonction, par la rupture des attaches postérieures et condyliennes du disque qui perd sa coaptation naturelle avec le condyle.

VI.   mécanisme de la perturbation

Il est classique de considérer que les dysfonctions crânio-mandibulaires peuvent dépendre de pathologies ascendantes et descendantes. Ascendantes, lorsqu'on considère que le trouble postural, situé sous la mandibule, est responsable de la pathologie, et descendantes, lorsqu'on considère que l'étiologie de la pathologie est situé au niveau de la mandibule et donc, en général, occlusal, et nous ajouterons lingual.

Considérer ascendantes et descendantes est facile, mais encore faut-il pouvoir en faire un diagnostic différentiel. La méthode que nous utilisons, nous a confronté à ce que nous appelons des pathologies mixtes. Il faudra, après le traitement d'une pathologie ascendante ou descendante, s'assurer que tout est rentré dans l'ordre et qu'une ascendante ne cache pas une descendante (ascendante mixte), ou inversement, qu'une descendante ne cache pas ascendante (descendante mixte).

Ceci peut paraître compliqué, mais lorsque les éléments sont bien connus, il devient facile d'effectuer ces diagnostics différentiels.

La perturbation mécanique va se manifester par l'asymétrie de la mobilité des articulations : une articulation hypo mobile et une articulation hyper mobile

L'articulation hypo mobile se trouve du côté de la latéromandibulie à l'ouverture et l'articulation hyper mobile de l'autre côté.

Du côté hypo mobile, nous constatons que le condyle, lors du mouvement d'ouverture, effectue une course antérieure plus réduite que la normale. Du côté hyper mobile, nous constatons que le condyle effectue une course plus grande, voir anormalement longue, qui, quelquefois, dépasse le condyle du temporal.

C'est de ce côté, que la luxation discale peut se produire, car la répétition constante de cette excursion articulaire entraîne des distensions ligamentaires et des spasmes musculaires :

- étirement de  la zone bi laminaire, qui assure la fixation postérieure du disque,

- contracture permanente du ptérygoïdien latéral, faisceau supérieur, car la position, plus antérieure de l'ensemble condyle - disque, est maintenue lorsque les dents sont en intercuspidie.

Progressivement, le disque va conserver sa position antérieure, puis se désolidariser de son condyle, pour parvenir à la luxation et au claquement de début d'ouverture.

VII.  la luxation discale

Comme l'ont si bien décrit Farrar et Dawson, il existe des degrés de luxation avant la luxation complète, et lorsque le claquement disparaît c'est que le disque a quitté l'environnement articulaire.

Si le traitement a permis la disparition du claquement articulaire, il faudra, cependant, vérifier si le disque est, à nouveau, en bonne coaptation avec son condyle, ou s'il est définitivement luxé.

Le claquement articulaire est le signe clinique, qui permet de déterminer la position antérieure du disque. Le claquement correspond au moment où le condyle, lors du mouvement d'ouverture, passe sous le bourrelet postérieur du disque et vient retrouver sa position physiologique dans la partie concave du disque. Le claquement de fermeture se produit, normalement, au même moment et correspond au passage du condyle sous le bourrelet postérieur du disque, maintenu trop en avant par le spasme du ptérygoïdien latéral.

Articulation normale : le condyle est bien centré dans la fosse mandibulaire, le disque est intercalé. Le repère est rectiligne.

1° stade de la luxation, le disque a commencé son glissement  antérieure, par rapport au condyle. La ligne de repère est brisée.

2° stade, le disque glisse encore en avant. Le claquement se situe en début d'ouverture.

3° stade, le disque occupe une position plus antérieure, le claquement est au milieu de l'ouverture.

4° stade, le disque est maintenant presque sorti de l'articulation et le claquement se produit en fin de l'ouverture.

5° stade, le disque est luxé et il ne retrouve plus son condyle, lors du mouvement d'ouverture.

6° stade, le disque est replié devant l'articulation.

Schéma 3 : Les différents stades d'évolution de la luxation discale selon Dawson.

Cette évolution de la dysfonction crânio-mandibulaire s'effectue du côté de hyper mobilité

Du côté hypo mobile, le même phénomène ne peut se produire. En effet, de ce côté la position du condyle, en intercuspidie, est plus postérieure. Sa course antérieure dans le mouvement d'ouverture est moins longue, il n'y aura pas d'étirement de la zone bi laminaire, pas de tensions sur la coaptation disque - condyle. Dans ce cas, les conditions, pour obtenir la dissociation entre disque et condyle, ne sont pas remplies. Par contre nous pouvons avoir, de ce côté, l'apparition d'une fibrose articulaire, résultat de son manque de mobilité en rapport avec les spasmes des muscles temporal et masséter qui doivent assurer l'intercuspidie de ce côté, alors que le contact dento-dentaire a été déjà établi de l'autre côté. hypo mobilité se situant normalement du côté en sous occlusion et hyper mobilité du côté de la sur occlusion.

La conception thérapeutique sera de rétablir une symétrie de mouvement entre les deux articulations.

Pour cela le traitement doit s'effectuer sur l'articulation hypo mobile, pour réduire hyper mobilité compensatoire de l'A.T.M. opposée. Car il est impossible de traiter une hyper mobilité qui n'est que la compensation de hypo mobilité

La luxation discale n'est que l'aboutissement de cette perturbation mécanique. L'évolution se fait de la pathologie musculaire, qui est la conséquence d'un trouble occlusal qui a installé le réflexe d'évitement. Il permet à la mandibule de maintenir une mobilité réflexe et automatique, en présence d'une perturbation mécanique. Le point de départ de la luxation discale est une dyskinésie entérinée par des spasmes musculaires compensatoires. Les spasmes musculaires sont proportionnels à la gravité de la perturbation.

Il existe une autre évolution, confirmée par les examens réalisés en I.R.M. : on a constaté que le disque, comprimé contre l'éminence temporale peut développer des synéchies, qui vont le rendre adhérent au temporal. Dans ce cas, le claquement se produira toujours au même degré d'ouverture et de fermeture. Le disque, fixé, ne pourra pas gagner une position plus antérieure. C'est certainement l'explication de l'ouverture en baïonnette. Dans le premier temps de l'ouverture, la latéromandibulie contro latérale s'effectue au moment où le condyle passe sous le bourrelet postérieur, retrouve ensuite la coaptation discale puis, alors que l'ouverture se poursuit, le condyle passe sous le petit bourrelet antérieur. Lorsque le condyle a dépassé les obstacles à son trajet, la mandibule peut  terminer sa course de façon rectiligne.

Ces constatations nous amènent à proposer une nouvelle nomenclature des luxations réductibles, tenant compte de la présence ou non d'un disque collé. On parlera alors de luxation discale réductible à disque mobile ou de luxation discale réductible à disque collé.

VIII.    conclusion

Après ce premier abord clinique, qui développe une conception mécaniste des dysfonctions temporo-mandibulaires, il nous semble important de souligner que le succès d'un traitement passera, avant tout, par une étude étiologique des éléments qui ont contribué à l'installation de la pathologie. C'est pourquoi, nous vous proposerons une étude plus détaillée des éléments permettant d'aboutir à un diagnostic étiologique précis et par là même, permettre la mise en place d'une thérapeutique adaptée.

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