|
CONGRES DU C.E.O.
LILLE 8-9-10- 11 Juin 2001
ATELIER SUR
LA CONCEPTION ET LE
REGLAGE DE
LA GOUTTIERE OCCLUSALE
Jean-Marie LANDOUZY, ostéopathe LILLE
Marion Biecq
orthodontiste LILLE
Laurence Foubert, Chirurgien-dentiste VILLENEUVE D'ASCQ
Benoit HANSON, prothésiste
I. INTRODUCTION
La multiplicité des indications de réalisations de gouttières
occlusales que, nous prothésistes, rencontrons dans notre exercice journalier,
nous amène à nous poser des questions :
Pourquoi une gouttière ?
Comment la réaliser ?
La gouttière occlusale a été mise en valeur pour traiter
les douleurs et impotences fonctionnelles intéressant les A.T.M. Elle a, au
cours de ses années d'application subit des mues successives :nous la
retrouvons tantôt maxillaire chez les gnathologistes, puis elle se réduira,
avec Jean Monod et les fonctionnalistes, à un plan rétro-incisif, pour se
fixer, sous l'influence des occlusodontistes et des ostéopathes, sur une
position mandibulaire qu'elle semble devoir conserver.
L'intrication des problèmes posturaux développés plus récemment
implique, maintenant que des gouttières soient mises en bouche pour d'autres
symptomatologies que des dysfonctions temporo-mandibulaires.
Au travers de ces différentes mutations nous nous
proposons de vous éclairer sur les indications, les conceptions et les réalisations.
II. rappel anatomique
A. définition :
Les articulations temporo-mandibulaires sont des
diarthroses bi condyliennes à disque biconcave intercalaire. Qui peuvent être
considérées comme des articulations "siamoises"
indissociables dans leurs fonctions et leurs compensations réciproques.
Le disque, souvent mis en cause dans les D.C.M. ou
S.A.D.A.M., n'est qu'un amortisseur dont la fonction essentielle réside dans la
protection des surfaces articulaires osseuses : condyle - fosse et éminence
articulaires du temporal. Appelé aussi ménisque c'est une lentille
fibro-cartilagineuse plus épaisse en dedans qu'en dehors, qui coiffe la tête
condylienne à la manière d'un béret basque.
Sur la partie antéro-médiale du disque s'insère,
directement ou indirectement, le chef supérieur du ptérygoïdien latéral.
Sur les parties antérieures et latérales s'insèrent des
fibres du temporal et du masséter.
Les ligaments intrinsèques sont : le ligament latéral et
le ligament médaille.
Le complexe temporo-condylo-discal est entouré par un
manchon fibreux : la capsule.
III.
anatomie fonctionnelle
Le mouvement physiologique est destiné à permettre
l'ouverture et la fermeture de la bouche et pour cela nécessite un mouvement
conjugué de rotation et de translation.
Si nous pouvons considérer que le mouvement de rotation
est uniquement condylien, et de peu d'amplitude, le mouvement de translation nécessite
une synchronisation importante des surfaces en contact, disque- condyle associé
à une coordination musculaire indispensable.
A. mouvement normal
Le mouvement normal, en dehors de la mastication, implique
que les deux condyles se déplacent d'une façon symétriqueet pour cele il faut
que le tonus musculaire soit lui aussi symétrique.
1. ouverture
L'ouverture est conditionnée par plusieurs facteurs
:
En premier lieu, la pesanteur qui met la mandibule en état
de suspension à ses attaches temporales crâniennes. La pesanteur compensée
par le tonus musculaire détermine, à ce moment, ce qui est appelé généralement
la D.V.R.
Lorsque le mouvement nécessite une amplitude plus
importante, les muscles abaisseurs de la mandibule, qui sont essentiellement les
muscles sous hyoïdiens et en particulier le digastrique travaillent en synergie
avec les muscles ptérygoïdiens latéraux : le chef supérieur permet un
accompagnement synchrone du disque sur le condyle mandibulaire, tandis que le
chef inférieur abaisse et antériorise avec un certain degré de rotation
obligatoire le condyle autour d'un axe que Upledgersitue
au niveau de l'épine de Spix. Comme tout mouvement normalement dirigé il faut
une action régulatrice des muscles antagonistes (temporal, masséter).
2. fermeture
Il faut considérer deux fermetures : le retour à une
position de repos et la mise en position d'intercuspidie maximale (P.I.M.).
Le retour à la D.V.R. s'accomplit par une simple relâchement
des muscles qui sont intervenus lors de l'ouverture buccale, ceci implique que
le tonus musculaire des abaisseurs et des releveurs mandibulaires va trouver un
point d'équilibre laissant les condyles en légère rotation antéro-inférieure.
Le mouvement de fermeture pour atteindre la P.I.M. implique
une fonction musculaire inverse au mouvement d'ouverture: relâchement des
muscles abaisseurs de la mandibule et surtout relâchement progressif des ptérygoïdiens
latéraux afin de permettre le recul du complexe articulaire disque - condyle
pour obtenir une position "centrée" dans la fosse mandibulaire.
B. mouvement pathologique
Le mouvement pathologique sera défini comme étant une
rupture de synchronisme entre les deux articulations temporo-mandibulaires.
L'une devant compenser une restriction de mouvement de sa partenaire. En effet,
sauf malformations osseuses congénitales ou acquises, l'asynchronisme se développera
sous l'effet de différents facteurs, et il sera provoqué par un déséquilibre
mécanique (occlusal), musculaire ou postural du système manducateur.
L'asynchronisme se manifeste par la constatation qu'une
articulation sera hypomobile et l'autre hypermobile.
Comme Delaire, nous considérons que, dans les problèmes
articulaires, c'est l'articulation hypomobile qui doit être traitée.
1. L'asynchronisme : hypo et hyper mobilité
L'asynchronisme se manifeste essentiellement par une déviation,
même légère, de la mandibule lors de l'ouverture buccale. Elle est due, au départ,
à un spasme des muscles temporal, masséter, et digastrique du même côté.
Lorsqu'il existe une surocclusion unilatérale ou une
surface de glissement anormale qui, mécaniquement, va déséquilibrer le
synchronisme naturel de mise en contact de l'ensemble des cuspides d'appui, nous
constatons que le centrage normal des condyles sera perturbé. Du côté opposé
à la prématurité, pour assurer une P.I.M. indispensable, les muscles temporal
et masséter doivent fournir une contraction plus importante.
Du côté de la prématurité, par contre, l'effet mécanique
provoque un abaissement du condyle, qui entraîne une anté position du disque
qui reste maintenu en avant par la position du condyle et par un spasme du
muscle ptérygoïdien latéral, faisceaux supérieur et inférieur.
Le premier temps de la dysfonction crânio-mandibulaire est
ainsi créé :
- d'un côté les muscles qui assurent la fermeture de la
bouche et la P.I.M. vont se spasmer par l'effort supplémentaire qu'ils devront
fournir à chaque mouvement,
- de l'autre côté, la position antérieure permanente du
condyle et du ménisque, nécessite un maintien constant du système
condylo-discal assuré par les ptérygoïdiens latéraux.
Ainsi vont se créer des spasmes musculaires permanents et
un asynchronisme mécanique qui préside à l'installation de la dysfonction
temporo-mandibulaire. Le spasme siégeant, du côté hypomobile, sur les muscles
assurant la fermeture et la P.I.M. et du côté hypermobile sur certains muscles
qui assurent l'ouverture et lsur ceux qui déterminent la propulsion de
l'ensemble condyle-disque.
Cette situation, si elle se perpétue provoquera inévitablement
une distension des attaches postérieures et des ailerons latéraux du disque
qui va se positionner en avant du condyle et finira par perdre le contact avec
celui-ci. Le contact se fera de nouveau à l'ouverture suivante et cette re
coaptation provoque le claquement à l'ouverture. Par contre de l'autre côté,
l'hypomobilité limite la course antérieure du condyle et du disque, cette
situation ne peut entraîner ni une position antérieure du disque, ni un
claquement.
Nous sommes là au premier stade de la pathologie qui peut évoluer vers
une aggravation constante. Ainsi les claquements bilatéraux sont consécutifs
à une modification de la mécanique articulaire qui arrive soit par des
modifications profondes de l'occlusion par des travaux divers : extractions,
prothèses, gouttière iatrogène etc.
A ce propos nous avons rencontré des patients qui après
avoir eu une gouttière pour un claquement voyaient ce claquement disparaître
pour apparaitre de l'autre côté.
La langue peut, elle aussi, lorsqu'il existe une dyspraxie, participer à
ce déséquilibre double. En effet lorsque la déglutition est dyspraxique, nous
avons constaté sur des radios cinéma de la déglutition, qu'elle entraîne une
modification profonde de la mécanique articulaire. Sa position excentrée
agissant exactement comme une surocclusion unilatérale et entraînant les même
spasmes musculaires. Lorsque la langue se trouve déviée du même côté que la
prématurité nous aurons une seule A.T.M. en dysfonction d'hypermobilité,
alors que si la langue se trouve déviée de l'autre côté nous aurons, par les
interférences musculaires les deux A.T.M. qui vont se trouver en hypermobilité
mais de façon alternative. La déglutition agira sur une A.T.M. alors que le
serrement des dents et le bruxisme qui accompagnent le déséquilibre occlusal
agiront sur l'autre A.T.M.
Il existe aussi des influences statiques et mécaniques sur
les A.T.M. lorsque :
- les guides canin et incisif se trouvent être perturbés,
- le D.V.O. n'est pas normale,
- selon les classes d'Angle pathologiques et notamment les
classes II/2.
Enfin il faut signaler que la posture rachidienne peut elle
aussi modifier la mécanique mandibulaire.
L'auteur démontre que l'ascension volontaire d'une épaule
entraîne une déviation homo latérale de la mandibule dans le mouvement
d'ouverture. De même ce phénomène peut être observé lors de différentes
dysfonctions mécaniques du rachis.
Il serait trop long de développer cet ensemble ici.
C. conclusion
En se référant à la mécanique lésionnelle des A.T.M.,
il devient plus facile d'en envisager un traitement étiologique.
Le traitement étiologique devra impérativement rétablir
une mécanique équilibrée donc éliminer l'hypomobilité. Car il faut toujours
considérer l'hypomobilité comme pathologique et l'hypermobilité comme la
compensation naturelle du corps en face d'une zone hypomobile.
IV. conséquences locales et a distance
A. luxations douleurs impotence fonctionnelle
Il devient clair à ce moment là que la situation de mécanique
perturbée, si elle s'aggrave va provoquer des lésions articulaires qui
risquent, progressivement, d'endommager les articulations. Ce n'est que
progressivement que s'installent les différents stades pathologiques décrits
par différents auteurs et notamment FARRAR et DAWSON.
B. posturales
Les traitements par gouttière sont de plus en plus demandés
pour des problèmes à distance des A.T.M. En effet il est fréquent que la décompensation
du déséquilibre occlusal se produise à distance de la sphère oro-faciale et
que l'A.T.M. conserve une certaine intégrité (absence de douleurs et de
claquements) Bien que les deux pathologies puissent coexister chez le même
individus.
Jean-Marie LANDOUZY a décrit précisément les différents
signes posturaux qui accompagnent systématiquement la mal occlusion, la
dysfonction crânio-mandibulaire et la dyspraxie linguale. Ces différents
signes sont repérés par rapport au côté hypomobile qui devra être traité.
Pour mémoire nous citerons les principaux:
- modification de la position de la charnière
cervico-occipitale,
- asymétrie de position des omoplates (plus haute du côté
hypomobile)
- rotation cervicale
- équilibre sur le pied opposé à l'hypomobilité.
C. conclusion
Après avoir déterminé les composants posturaux et mécaniques
de la dysfonction crânio-mandibulaire, le chirurgien dentiste décidera si la
gouttière est nécessaire au traitement, fera les empreintes et les prises
d'occlusion nécessaires à sa réalisation par son prothésiste.
Il est évident que compte tenu de la précision demandée
pour rétablir l'occlusion (sensibilité de 4 microns en bouche), la mise en
place de la gouttière dans la bouche du patient doit s'accompagner d'un réglage
très précis. Ce réglage doit impérativement rétablir une certaine mécanique
articulaire si le côté hypomobile se trouve être gravement atteint, ou une
symétrie de mouvement si la patient n'en est encore qu'au stade musculaire.
V. LE CAHIER DES CHARGES DE LA GOUTTIERE
A. définition :
La gouttière est un outil orthopédique. Orthopédie du
grec veut dire :
ORTHOS = droit et PADEIA = éducation.
Le petit Robert définit l'orthopédie : Partie de la médecine
et de la chirurgie qui a pour but de soigner les affections du squelette et des
articulations. Et nous pouvons ajouter en restaurant une mécanique correcte.
La gouttière est un OUTIL
ORTHOPEDIQUE et en tant qu'outil orthopédique, elle doit assurer le retour
à une position orthopédique fonctionnelle qui rétablit tous les paramètres
d'une position et d'une fonction physiologique. C'est une condition majeure de
la réussite du traitement.
Une bonne gouttière sera portée sans problème, une
mauvaise gouttière reste dans un tiroir.
Cette définition nous permet de mieux comprendre le rôle
effectif d'une gouttière occlusale. Mais avant d'envisager les effets bénéfiques
sur les A.T.M. et la posture, il convient de placer en bouche un élément non
iatrogène, faute de quoi, au lieu de guérir on aggravera la pathologie
existante. Ceci nous amène à définir le cahier des charges de la gouttière
qui doit respecter les points suivants :
B. LA Phonation
- respect de l'espace de DONDERS. Le non respect peut entraîner,
par refoulement de la langue des réactions nauséeuses et une dysphagie. La réduction
de l'épaisseur rétro-incisive inférieure permet souvent de les éliminer.
C. la Déglutition
La fermeture de la "cage à langue", l'occlusion
labiale, sont des impératifs absolus. Toute dyspraxie linguale existante ou créée
par la gouttière est susceptible d'engendrer une pathologie articulaire par un
effet de cisaillement au niveau des A.T.M., comme le prouvent les radios cinéma
que nous avons effectués sur des patients présentant une dyspraxie linguale.
Ces radios cinéma confirment le rôle actif de la langue
qui agit, par son excentrage dans la cavité buccale, comme une mal occlusion.
(ceci en l'absence de bol alimentaire).
Nous corrigeons toujours la para fonction linguale avant le
mise en place d'une gouttière, et nous vérifions toujours que la gouttière ne
perturbe aucunement la praxie linguale..
D. la Respiration
Une mauvaise adaptation de la gouttière risque
d'influencer
la respiration. Elle
deviendra buccale si par sa forme elle induit une para fonction linguale. La
tension sur tractus aéro digestif, par une augmentation abusive de la D.V. peut
entraîner une gène respiratoire par transmission mécanique des
tensions aux poumons supérieurs
E.
la Mobilité mandibulaire
Une gouttière bien réglée doit faciliter la mobilité de
la mandibule et non
la restreindre. Toute
restriction signe un effet iatrogène de la gouttière et la correction
s'impose immédiatement.
Pour cela nous considérons que le respect des guides antérieur
et canins est impératifs. Les zones prémolaires et molaires doivent être
lisses , car si la mandibule est placée dans un carcan, elle ne pourra
retrouver un équilibre fonctionnel compatible avec une mécanique
physiologique.
Vi. AU CABINET DENTAIRE
A. examen buccal
L'examen des arcades est indispensable avant la prise
d'empreintes. En effet il est indispensable d'éliminer toute contrainte qui gênerait
la mise en place de
la gouttière. P.H. DUPAS
préconise de rétablir plus ou moins grossièrement la courbe de Spee en
effectuant le meulage ou l'extraction des dents égressées, après une analyse
occlusale clinique.
La gouttière ne saurait être mise en bouche si celle-ci
n'est pas pas suffisamment saine. (éliminer les parodontopathies sévères et
effectuer les soins sur les dents atteintes).
B. les empreintes et mise en articulateur
Elle sont réalisées au fauteuil, de préférence avec des
porte empreintes non perforés de type Rimlock. On fabriquera, préalablement
des butées d'enfoncement avec du Stents, que l'on placera au fond du porte
empreinte. L'empreinte sera réalisée avec un alginate courant. Lorsque
l'empreinte est prise il est conseillé de couler les modèles, dans la
demi-heure qui suit avec du plâtre pierre.
Une cire de relation de centrée, selon la technique préconisée
par Dawson, est indispensable. Elle permettra le remontage des modèles sur un
articulateur ajusté ou semi-adaptable. Pour retrouver cette pseudo relation
centrée, seule référence à notre disposition, un jig universel peut s'avérer
utile.
Après ces procédures le montage des modèles devrait se
faire au cabinet dentaire par le praticien, à l'aide d'un arc facial de
transfert et de la cire préalablement réalisée.
C. fabrication de la gouttière
A partir de ce montage le prothésiste réalise une gouttière
mandibulaire qui présente un maximum de contacts en occlusion de relation centrée,
un guide antérieur sans interférence postérieure en propulsion et un guide
canin droit et gauche sans interférence travaillante et non travaillante. Cette
description correspond à la gouttière de relaxation musculaire qui est appliquée
dans le premier temps thérapeutique. Sa transformation par adjonction de résine
auto polymérisable et les différents réglages que nous effectuerons
permettront d'élaborer, secondairement, la gouttière de traitement
articulaire.
La gouttière doit être compatible avec une D.V.O.
confortable pour le patient. Elle se déterminera au moyen de mesures externe
puis radiographiques, nous utilisons généralement :
- en mesure externe : la statuaire antique et la règle de
Willis
- en mesures radiographiques, selon les cas, les tracés de
Delaire, Ricketts ou Wylie
VI.
LA REALISATION chez le
prothésiste
A. le rôle de l'articulateur
L'emploi de l'articulateur peut rester un exercice obscur
dans les laboratoires de prothèses ou dans les cabinets dentaires, car aucun
articulateur ne peut, véritablement, reproduire la dynamique musculaire du
sujet enregistré préalablement.
Les articulateurs non adaptables ainsi que les occluseurs
ne peuvent qu'accentuer les erreurs possibles entre les modèles et la réalité
mécanique et musculaire du sujet. En effet pour citer les articulateurs non
adaptables sont réglés, de manière conventionnelle avec une pente condylienne
à 40° et un angle de Bennett de 15°. Il faut savoir que la pente condylienne
est propre à chaque patient, tandis que, en bouche, l'angle de Bennett est, au
maximum, de 5 à 7°.
C'est pourquoi il faut impérativement se servir d'un
articulateur adaptable afin de minimiser les erreurs lors de l'équilibration.
Nous nous servons actuellement du condylator qui nous semble parfaitement
convenir à cet usage, comme à bien d'autres.
B. réalisation de la gouttière
Avant toute chose, il est nécessaire de dupliquer le modèle
du bas afin de pouvoir le replacer sur l'articulateur pour le premier réglage
sur articulateur. Puis nous montons les modèles sur le condylator pour réaliser
une maquette de cire entre les modèles maxillaire et mandibulaire. Cette opération
est suivie d'une mise en moufle classique pour remplacer la cire par la résine
transparente.
L'épaisseur de la gouttière nous est précisé par le
chirurgien dentiste qui la déterminera en fonction de la D.V.O. du patient.
Nous avons essayé la gouttière en plastique thermoformée,
mais elle ne semble pas adaptée à ce genre de traitement, en raison d'une
grande rigidité et de la difficulté à la meuler.
C. l'équilibration en laboratoire
Cette opération, bien que souvent inhabituelle, nous est
demandé pour des raisons évidentes. Le réglage en bouche effectué par le
chirurgien dentiste doit être effectué mais est grandement facilité par cette
première esquisse. D'une part il est plus facile de dégrossir ainsi le travail
au laboratoire et d'autre part il est plus confortable pour le patient qui va
devoir subir le premier équilibrage en bouche.
Dans certains cas où la gouttière a été réalisée de
manière succincte, un équilibrage au fauteuil peut durer plus d'une heure !
Lorsque le patient présente déjà une dysfonction crânio-mandibulaire sévère,
ce réglage peut devenir aggravant ou tout au moins très pénible.
Nous équilibrons les gouttières comme une prothèse
totale.
1. équilibration en centrée
Nous réalisons, dans un premier temps, le maximum de
contacts molaires et prémolaires dans la gouttière masticatrice.
2. équilibration en diduction
La gouttière doit recréer parfaitement le guide canin.
les gnathologistes, partisans de la gouttière maxillaire, savent facilement créer
un guide canin sur ce type de gouttière qui s'avère plus fonctionnelle sur ce
point ainsi que sur la création du guide antérieur. Nous utilisons pour
obtenir le même résultat une bosse canine sur
la gouttière. Cette
légère excroissance, propre à chaque cas, permet, dans les mouvements de
diduction, de supprimer toute interférence travaillante et non travaillante des
secteurs postérieurs.
Les traces doivent avoir la même angulation.
3. équilibration en propulsion
Le secteur antérieur permet la fermeture de la "cage
à langue" pour éliminer toute possibilité de créer une dyspraxie
linguale qui serait préjudiciable au traitement. Il permet, par une pente
douce, une désocclusion postérieure et canine complète. La trace sur la
gouttière devant se situer exclusivement sur les deux incisives centrales.
VIII. livraison
et équilibration de la gouttière
Un gouttière se règle en commençant par les contacts
molaires et prémolaires qui doivent avoir une intensité comparable sur
la gouttière. Pour
débuter le réglage il est plus facile de le réaliser en allongeant le
patient, il faut utiliser la manoeuvre de Dawson jusqu'à obtention des contacts
molaires et prémolaires. Régler ensuite le guide canin, puis le guide incisif.
La diduction et la propulsion en doivent s'imprimer sur la gouttière sur les
canines et les incisives centrales. La désocclusion molaires - prémolaires
devant être absolue dans les mouvements de diduction et de propulsion.
Après ce premier réglage, vérifier la position des
omoplates et l'ouverture buccale. Il se peut que l'équilibre ne soit pas
parfait. Dans ce cas il existe une surface de proglissement et pour l'éliminer
il faut mettre le patient en position assise et demander des mouvements
mandibulaires actifs et volontaires et non plus passifs comme dans la manoeuvre
de Dawson.
A.
la gouttière de traitement
articulaire
Les traitements par gouttière se font, selon les auteurs
à partir de plusieurs procédures.
Ainsi nous citerons les gouttières de décompression, les
gouttières de propulsion, chacune ayant pour but essentiel le "recaptage
discal" qui correspond à la philosophie de placer le condyle sous le
disque afin d'assurer une nouvelle coaptation des deux éléments anatomiques,
tant en statique qu'en dynamique. L'évolution de cette technique visant à
essayer de ramener progressivement l'ensemble condylo-discal par des réglages
évoluant lentement vers une nouvelle compression et postériorisation du
condyle et du disque.
Cette partie du traitement ne requiert pas notre
approbation complète car pendant le temps de décompression et de propulsion
l'ensemble condylo-discal se trouve être en position anti physiologique et les
mouvements de la mandibule vont encore accentuer le processus lésionnel
initial, dans le sens où le condyle et le disque vont effectuer à nouveau une
course antérieure plus importante, ce qui va distendre un peu plus la zone bi
laminaire postérieure, augmenter les spasmes des muscles ptérygoïdiens latéraux
faisceaux supérieurs et postérieurs et de ce fait aller dans le sens d'une mécanique
lésionnelle que nous avons déjà décrite.
D'autre part une décompression bilatérale traite l'A.T.M.
hypermobile, qui présente le craquement, comme l'A.T.M. hypomobile qui ne présente
aucun claquement. De plus il est indispensable, pour ne pas ajouter aux symptômes
pathologiques du patient, de tenir compte de la posture rachidienne en relation
avec les A.T.M. et la langue.
Pour ces motifs physiologiques nous avons essayé de
pratiquer un traitement articulaire plus proche de la mécanique et de la
physiologie articulaire. C'est pourquoi nous décrirons ici la gouttière de décompression
unilatérale, visant à restaurer une mobilité à l'articulation hypomobile et
à limiter de ce fait l'hypermobilité de l'A.T.M. opposée.
1.
la gouttière de décompression
unilatérale
Après une temps de port variable selon les patients de la
gouttière musculaire, il apparaît que l'équilibrage normal de la gouttière
ne permet plus d'équilibrer le posture (test des omoplates) ni d'améliorer la
cinétique symétrique mandibulaire (déviation à l'ouverture).
A ce moment nous procédons de la façon suivante :
Nous plaçons une cale au niveau de la première prémolaire,
du côté hypomobile, l'épaisseur de cette cale permettant de retrouver l'équilibre
des omoplates. Puis nous ajoutons une épaisseur de résine auto polymérisable
égale à l'épaisseur de
la cale. Lorsque
la résine est durcie, nous procédons un réglage qui, outre l'élimination
systématique des indentations, restaurera les guides antérieur et canins.
Il arrive que avec cette adjonction de résine nous n'ayons
plus de contact en contro latéral. ceci ne nous inquiète pas. Cependant nous
précisons au patient que toute douleur importante doit nous être signalée
pour que nous intervenions en urgence. (Ce qui n'est jamais arrivé jusqu'à présent).
Les réglages reprennent ensuite afin d'assurer un bon équilibre posture
mandibule. Si les contacts contro latéraux ne se retrouvent pas après un mois
ou deux, selon la D.V. du patient, il est conseillé d'ajouter de la résine du
côté hypermobile afin de retrouver une P.I.M. physiologique.
La gouttière, quelque soit sa conception doit être portée
24h/24h, elle peut être enlevée lors de la prise des repas.
EXTRAITS DU LIVRE DE J.M. LANDOUZY : LES A.T.M. EVALUATION, TRAITEMENTS
ODONTOLOGIQUES ET OSTEOPATHIQUES
B - LE TRAITEMENT FONCTIONNEL PAR GOUTTIERE
Dans une thèse récente le traitement par gouttière a été
décrit de la façon suivante. ([1]
note)
"Les objectifs de ces différents appareils sont
d'obtenir:
- La suppression du verrou dentaire en vue d'obtenir un relâchement
musculaire complet qui permet le repositionnement du condyle dans la cavité
articulaire.
- De diminuer l'hyperpression articulaire en augmentant
l'espace articulaire, et de ce fait diminuer la symptomatologie douloureuse et
l'impotence fonctionnelle.
- D'effacer la mémoire occlusale. Il faut pour cela que
l'attelle soit portée jour et nuit pendant au moins trois semaines.
Le débrayage de l'articulé dentaire élimine le conflit
existant entre dents et articulations temporo-mandibulaires et permet de
diminuer les phénomènes neuro-musculo-articulaires.
Réalisation de la gouttière mandibulaire
Son épaisseur est déterminée par l'affleurement de la
première cuspide saillante et elle doit être la plus fine possible afin de
laisser les condyles dans leur axe de rotation pure.
Sa surface doit être parfaitement lisse afin de ne créer
aucune contrainte occlusale
Elle s'arrête à la surface triturante des premières prémolaires,
permettant un contact incisif en bout à bout.
La gouttière de propulsion ou gouttière de
repositionnement condylien a pour but la suppression ou la réduction de la
luxation discale en recentrant le condyle mandibulaire dans les trois dimensions
de l'espace au sein de la fosse mandibulaire. Attention au mauvais centrage qui
entraîne un réflexe myotatique et une aggravation du dysfonctionnement
- Réalisation de cette gouttière de propulsion
Elle est réalisée à partir de la gouttière de décompression
après une délai minimum de trois semaines.
La dimension verticale correspond à l'épaisseur de la
gouttière de décompression, elle-même déterminée par la première cuspide
saillante.
Le centrage transversal, une fois obtenu par des manoeuvres
d'ouverture et de fermeture buccale en propulsion, est repéré grâce au point
interincisif.
Le recentrage postérieur est dicté par la luxation
discale. Le degré de propulsion doit être le moins important possible mais
permettre la réduction de la luxation discale.
Plus la luxation est tardive, plus la gouttière est
propulsive et devra être modifiée rapidement. En effet, si la luxation discale
ne se réduit pas ou se réduit tardivement, une telle gouttière peut aggraver
les lésions.
Après un silence articulaire de trois mois, on peut
envisager la deuxième le partie du traitement, c'est à dire supprimer l'étiologie.
Le plan de traitement étiologique étant réalisé après
avoir monté les modèles sur articulateur à l'aide de la gouttière de
repositionnement."
Nous pensons qu'il faut compléter cette description.
La gouttière mandibulaire semble actuellement plus employée
que la gouttière maxillaire. La gouttière mandibulaire été prônée, entre
autre, par les ostéopathes qui considèrent que la gouttière mandibulaire peut
restreindre le mouvement respiratoire primaire (mouvement des os du crâne) en
solidarisant les maxillaires. De plus la gouttière mandibulaire perturbe moins
les fonctions oro-faciales et est mieux supportée par les patients.
C - LES OBLIGATIONS DE LA GOUTTIERE
La gouttière mandibulaire ou maxillaire remplira
pleinement sa fonction lorsqu'elle est construite selon les critères suivants :
- Une gouttière ne doit jamais perturber les fonctions
oro-faciales, ([2]
note)
* déglutition,
* phonation,
* respiration,
* mastication,
* l'occlusion labiale,
* ne pas entraîner une rétrusion de la mandibule en
P.I.M. par l'épaisseur incisive antérieure.
Figure - VI 32Modèle de gouttière maxillaire de
propulsion pouvant entraîner une gène phonétique, linguale et respiratoire
par l'importance du guide incisif permettant de mettre la mandibule en
propulsion. (Photo Landouzy)
- Elle doit être construite selon :
* la dimension verticale d'occlusion et la dimension
verticale de repos,
* l'occlusion du patient,
- Elle doit permettre d'obtenir :
* une libération des muscles des articulations
temporo-mandibulaires,
* une remise en équilibre de la posture du corps (les
tests de posture doivent être normaux),
* rétablir progressivement une D.V.O., si elle diminuée.
* positionner le condyle et le disque dans la fosse
mandibulaire, en fonction de la pathologie présentée.
Sauf dans les cas de pathologie descendante pure elle ne
peut être le seul traitement.
Selon le tableau que nous avons décrit dans le chapitre
sur la posture et l'occlusion et nos statistiques, il existe peu de descendantes
pures. Il faut penser que la descendante diagnostiquée par le
chirurgien-dentiste peut être mixte et, après la pose de la gouttière,
devenir ascendante. En effet le rachis est en compensation des déséquilibres
occlusaux ou articulaires, la correction du déséquilibre occlusal ou
articulaire ne suffit pas toujours à libérer ces compensations. L'apparition
d'un déséquilibre mandibulaire ascendant est fréquent et nécessite
l'intervention ostéopathique.
D – LES INDICATIONS DE LA GOUTTIERE
1 - La gouttière peut être contre indiquée dans le cas
d'excès de D.V.O.
L'excès de D.V.O. peut provoquer des affections des
articulations temporo-mandibulaires par augmentation de la pression de charge de
celles-ci et entraîner des usures cartilagineuses, qui seraient à l'origine
d'arthrose secondaire (RIGOLET).
RUGH J.D. et DRAGO C.J. estiment que la relaxation
musculaire obtenue par la gouttière est provoquée par l'augmentation de la
longueur des muscles.
Dans le cas de D.V.O. augmentée, mesurer celle-ci sur la téléradiographie
de profil afin de déterminer si, malgré l'augmentation, l'épaisseur de la
gouttière n'entraînera pas de modifications de la position de la tête et ne déclenchera
pas des symptômes en relation avec un excès de D.V.O.
Pour déterminer cela, la mesure de RICKETTS permet une évaluation
précise. Nous pouvons dire qu'en dépassant les 51° de D.V.O. on s'expose à
des troubles, surtout si la gouttière doit être portée longtemps. Nous
pensons, que pour ces cas, si la gouttière est indispensable, il faut réduire,
au maximum, le temps de port de la gouttière et la supprimer si des
dysfonctions se manifestent.
Dans certains excès de D.V.O., il existe une béance antérieure
par pulsion de
la langue. Le
traitement de cette pulsion est à envisager en premier lieu.
2 - Les pathologies ascendantes
Dans les pathologies ascendantes elle devient iatrogène
puisque le traitement appliqué n'est pas un traitement étiologique.
E - REALISATION DE LA GOUTTIERE
Il n'est pas de notre qualification de définir comment
doit se réaliser une gouttière, ni de donner ici, une technique impérative.
Afin d'aborder ce sujet, pour les ostéopathes, nous nous contentons de décrire
la méthode décrite dans une thèse, et une autre que nous avons pu observer en
travaillant avec des praticiens en odontologie.
La réalisation de la gouttière se fait sur des modèles réalisés
à partir des empreintes.
La bonne qualité des empreintes est indispensable pour
obtenir une gouttière parfaite.
1 -
La gouttière mandibulaire
Après avoir réalisé les empreintes maxillaire et
mandibulaire, il faut libérer la mandibule en la manipulant afin de trouver sa
position en relation centrée.
Avec une gouttière constituée d'une double épaisseur de
cire MOYCO, préalablement ramollie dans de l'eau à 52° environ, recouvrir les
secteurs prémolaires et molaires et enregistrer la relation centrée.
Certains praticiens affinent les marques cuspidiennes par
grattage de la cire et les enduisent de DYCAL, et vérifient l'exactitude de la
relation centrée préalablement enregistrée. Cette cire sera utilisée dans le
montage ultérieur sur articulateur pour obtenir une meilleure R.C. Les modèles
issus des empreintes sont montés sur articulateur semi-adaptable ([3]
note).
Au laboratoire, le prothésiste réalise la gouttière en résine
transparente sur les modèles issus des empreintes, selon l'enregistrement en
R.C. et en augmentant la tige incisive de 2mm environ. La gouttière doit être
lisse et plane, sans indentation, mais la surface canine est inclinée pour
faciliter la désocclusion postérieure dans les mouvements de diduction et de même
elle doit assurer la persistance du guide incisif dans les mouvements de
protrusion.
Préciser au prothésiste l'épaisseur de la gouttière qui
est déterminée par l'évaluation de la D.V.O. du patient. Si celle-ci est très
diminuée, l'augmentation est progressive pour éviter des modifications trop
importantes de la posture et de la longueur des muscles. Nous avons eu des cas
pour lesquels l'augmentation trop rapide a entraîné des douleurs cervicales et
des migraines. L'augmentation importante de la D.V.O. entraîne une modification
de la posture : de la cyphose dorsale compensatrice de la perte de D.V. le
patient doit passer à une posture redressée afin de récupérer un espace
libre suffisant. si la cyphose et la lordose cervicale compensatrice sont
enraidies, cela crée une tension vertébrale et musculaire.
Lors de la livraison, un premier réglage est effectué. Il
comporte la nécessité d'obtenir des contacts molaires et prémolaires, de même
intensité. Ces contacts, mis en évidence par le papier occlusal (le plus fin
possible et en général noir) sont obtenus par la manoeuvre de DAWSON.
La manoeuvre de DAWSON consiste à prendre la mandibule
avec les deux mains et à la mobiliser, passivement, en ouverture et en
fermeture en positionnant la mandibule pour retrouver la position centrée des
condyles dans les fosses mandibulaires. La mise en désocclusion, quelques
minutes avant le traitement, facilite la relaxation, en provoquant la perte de
la mémoire occlusale.
Après avoir trouvé un équilibre parfait au niveau de ces
contacts il est nécessaire de régler les mouvements de latéralité et de
propulsion. Le réglage en latéralité doit faire apparaître deux traces, situées
au niveau canin, ayant la même direction. Dans certains cas une fonction de
groupe canine-prémolaire est acceptable. Le réglage en propulsion doit faire
apparaître des traces parallèles au niveau des incisives. Pour ne pas
confondre les différentes traces qui marquent la gouttière il est souhaitable
de changer de couleur de papier à chaque étape.
Dans les cas de problème articulaire uniquement, la gouttière
n'est pas construite en R.C. et elle gouttière doit être portée, si possible,
sans interruption. Il est même souhaitable que le patient mange avec
l'appareil.
Après le réglage, et pour s'assurer de son efficacité,
il faut refaire les tests posturaux qui ne doivent plus marquer de déséquilibre
postural en relation avec l'occlusion.
Tous les réglages s'effectueront selon les mêmes critères
et seront précédés, si nécessaire, d'un traitement ostéopathique (dans les
pathologies mixtes) pour libérer les influences rachidiennes et crâniennes qui
pourraient interférer sur
la mandibule. Il
faut que le traitement ostéopathique et le réglage soient effectués presque
simultanément. Si un laps de temps est nécessaire entre les deux interventions
il est conseillé de placer une cale molaire du côté de l'omoplate la plus
haute après le traitement ostéopathique afin de maintenir une désocclusion et
le résultat du traitement ostéopathique. L'odontologiste enlèvera la cale au
moment du réglage.
Les prématurités, en général, se trouvent du côté où
l'omoplate est basse et le manque de contact du côté où l'omoplate est haute,
le proglissement, par contre peut se trouver du côté de l'omoplate haute, car
l'omoplate haute signe le côté où le temporal exerce une traction plus
importante sur le processus coronoïde et postériorise le condyle pour assurer
une P.I.M.
Dans les prématurités, cette notion est confirmée par la
mesure externe de la dimension verticale selon la méthode de WILLIS, car le côté
où la D.V.O. est plus petite est celui de l'omoplate haute.
Nous avons constater qu'il était difficile d'obtenir un
bon équilibre des omoplates si les mouvements de latéralité sur le guide
canin et de propulsion sur le guide incisif, n'étaient pas restaurés. Dans ce
cas l'omoplate monte, souvent, du côté qui présente la restriction de latéralité.
Ces réglages sont indispensables à la bonne liberté musculaire de
la mandibule. Les
règles normales de l'occlusion ne sauraient être ignorées dans un traitement
occlusal ou dans une dysfonction des articulations temporo-mandibulaires.
Lorsque la gouttière est portée pour un problème
musculaire, elle doit être portée de façon permanente, car la posture se
modifie chaque fois que le patient met ou enlève
la gouttière. Nous
avons eu le cas d'une patiente édentée partielle qui s'est retrouvée en
lumbago alors qu'elle ne portait pas sa gouttière et qu'elle avait fait un
effort léger. En remettant la gouttière elle a été soulagée mais il a fallu
effectuer une traitement ostéopathique ensuite.
La vérification du réglage de la gouttière se fait par
les tests posturaux, comme il avait été admis de le faire par les tests kinésiologie.
Une vérification supplémentaire peut être faite en mesurant l'ouverture
buccale avant et après le réglage. La déspasmation des muscles est très
rapide et améliore l'amplitude de l'ouverture buccale. Par contre une
diminution de l'ouverture buccale apparaissant après la mise en place de la
gouttière, compte tenue de son épaisseur, indique que le réglage ou
l'indication de gouttière sont à revoir.
La fréquence des réglages est variable. Au début il faut
suivre l'évolution de très près et les interventions rapprochées, 8 à 15
jours, peuvent être nécessaires pour passer ensuite à un réglage par mois.
Le temps de port est indéterminé et fonction de la présence
d'une lésion discale et de sa gravité. Il faut obtenir une stabilisation
occlusale et posturale avant d'envisager d'entériner la bonne occlusion
obtenue.
2 -
La gouttière maxillaire
Elle peut présenter plusieurs formes : n'être qu'une
simple gouttière appliquée sur le maxillaire ou comporter un palais. Dans ce
cas il faut être attentif à la place de
la langue. Mais
le travail avec cet appareil est semblable à celui exposé pour la gouttière
mandibulaire.
3 -
La décompression et la
propulsion
Les gouttières de décompression ont pour but de rétablir
un espace articulaire condyle - fosse - mandibulaire qui se trouve réduit par
l'absence du disque. Cet espace articulaire recréé artificiellement favorise
le repositionnement du disque dans l'articulation.
La décompression doit s'effectuer progressivement et ne
doit pas perturber l'équilibre postural. En effet l'augmentation de l'espace
intra-articulaire entre condyle et cavité ne doit pas être très augmenté par
rapport à ce qu'il était antérieurement, quand le disque était en place.
La mise en propulsion a pour but d'amener le condyle dans
une position plus antérieure, proche du disque. La position antérieure du
condyle favorise la captation discale. Les paramètres de décompression et de
propulsion permettent le rapprochement du condyle de son disque, en ouvrant
l'articulation, et favorisent le retour du disque à une position physiologique.
Lorsque le disque revient à une position plus physiologique le système
ligamentaire postérieur peut se reconstituer et assurer, à nouveau, la
fixation du disque dans l'articulation.
Pour obtenir un résultat stable il faut que la gouttière
soit portée très longtemps. L'axiographie renseigne sur les changements de
position du disque et permet d'ajuster le traitement au fur et à mesure du
retour du disque dans l'articulation. Les radiographies transcrâniennes ou les
tomographies ne donnent pas la position du disque, elles ne donnent que la
position du condyle dans la fosse mandibulaire.
Les résultats sont fonction de la dégradation
articulaire. Selon CARDONNET on peut espérer, dans certains cas de dislocation
(position repliée du disque en avant de l'éminence articulaire) obtenir la
formation d'un tissu fibreux intra-articulaire qui se substitue au disque.
[1]
note DELEHAYE BAUBEAU S. S.A.D.A.M. ou syndrome crânio-mandibulaire,
stratégie, diagnostic et thérapeutique. Thèse pour le Doctorat de Médecine,
LILLE 1989.
[2]
note Voir Chapitre sur la D.V.O. et sur D.V.R.
[3]
note Type PERFECT de chez FAG
|